くも膜 下 出血。 Neuroinfo Japan:くも膜下出血

クモ膜下出血

くも膜 下 出血

くも膜下出血の病態 脳や脊髄は、 髄膜と呼ばれる3層の膜で保護されている。 最も外側で頭蓋骨と接している 硬膜、硬膜と接している くも膜、そして くも膜下腔を挟んで、脳の表面に密着している 軟膜がある。 硬膜は2層に分かれていて、間に脳に送られた血液を回収する硬膜静脈洞が存在する。 くも膜の下は、くも膜下腔と呼ばれる空間がある。 このくも膜下腔には脳脊髄液が常に150ml程度あり、脳が脳脊髄液の中にプカプカと浮かんだ状態になっている。 くも膜と軟膜の間には脳を栄養する脳動脈があり、そこから出血を起こすと、くも膜下腔に出血が広がり、くも膜下出血を起こす。 くも膜下に出血が広がると、頭蓋内は頭蓋骨で囲まれて一定の容積であるため、頭蓋内の圧力が高まり、頭痛・嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状が出現する。 また、髄膜(硬膜・くも膜・軟膜)が圧迫され、髄膜は脊髄まで続いているため、項部硬直などの髄膜刺激症状も現れる。 くも膜下出血の原因 80%を占める主な原因は、脳動脈瘤の破裂。 脳動脈瘤の原因としては、先天的な中膜の欠損がある状態で、断裂が加わり、そこに血圧が加わることで、嚢状あるいは紡錘状に動脈瘤が膨らむ。 その動脈瘤に労作などで、血圧がさらに加わることで脳動脈瘤の破裂がおきる。 そのほか脳血管病変である脳動脈奇形破裂、もやもや病がある。 また、頭部外傷や、脳神経外科手術の合併症として起こることある。 脳動脈瘤の好発部位 脳動脈瘤は、血流が激しくぶつかる脳血管の分岐部に好発する。 そのため、血管の分岐部が多いウィルス動脈輪に発生しやすく、くも膜下出血の子好発部位もそこに集中している。 内頸動脈(ICA)40%• 前交通動脈(A-com)30%• 中大脳動脈(MCA)20%• 脳底動脈(BA)・椎骨動脈(VA)10% 症状 髄膜刺激症状 髄膜は脳から脊髄まで続いているため、脳脊髄液に出血が起きたり、感染で髄膜が刺激されると、下記の髄膜刺激症状が出現する。 頸部硬直 頭部前屈時に抵抗や痛みがある。 ケルニッヒ徴候 膝を曲げた状態で股関節を直角に屈曲し、膝を伸ばそうとすると抵抗や痛みがある。 ブルジンスキー徴 首を前屈すると膝が曲がる。 頭蓋内圧亢進症状 動脈瘤が破裂すると、急激に頭蓋内圧が上昇することにより脳灌流が低下し、突然の激しい頭痛・悪心・嘔吐が出現する。 頭蓋内圧の上昇を続けると、脳ヘルニアを生じ、意識障害や病巣側の片麻痺、対光反射の消失、脳幹を圧迫すると、呼吸停止し、生命の危機に陥る。 不整脈 くも膜下出血後には、過剰な交感神経の興奮により、ST低下・QT延長、陰性T派が出現し、VT、VFなど致死性不整脈を合併することがある。 また、交感神経の活動により、肺動静脈圧の上昇、肺血流の増加を伴い、血管透過性が亢進し肺水腫を生じることがある。 出血部位別でみる症状 内頸動脈(ICA) 血腫が動眼神経を圧迫する位置にあるため、 動眼神経麻痺(複視、瞳孔散大、眼瞼下垂)をみとめる。 とくに内頚動脈と後交通動脈の分岐部の動脈瘤( 内頸後交通動脈瘤IC-PC)では圧迫されやすい。 前交通動脈(A-com) 前頭葉は人格をつかさどる部分であり、 精神症状、危険行動がみられる。 そのほか視力障害、失禁の症状がある。 脳底動脈(BA)・椎骨動脈(VA)10% 脳底動脈は、小脳の近くにあり、出血により障害をうけることで、 めまいや平衡感覚障害などの小脳症状が特徴的。 また脳幹近くにあることから、脳幹から出ている動眼・外転・滑車・三叉神経の圧迫により、神経障害がみられる。 くも膜下出血の合併症 再出血 脳動脈瘤からの出血は、一時的に血栓により一時的に塞がれており通常、病院到着時には止血されている状態だが、その血栓が剥がれて再出血を起こす危険性があり、4%ほどの確率で起こる。 再出血は24時間以内、特に6時間以内に多く、再出血を起こすとさらに脳へのダメージが深刻となり、致命的となるため、くも膜下出血の治療として優先的に再出血の予防のための処置が行われる。 水頭症 髄液は出入りしていて1日に3回程度入れ替わっているが、血腫や血栓によりくも膜の癒着が起こることで、一定のところに停留することになり、髄液の循環障害が起きる。 また、髄液が吸収される硬膜静脈洞への入口が塞がれることで、髄液の吸収障害により、髄液が頭蓋内に溜まり脳室を拡大する水頭症を引き起こす。 頭蓋内は頭蓋骨に囲まれ、一定の容量しか入らないため、水頭症になると頭蓋内は容量オーバーになり、頭蓋内圧はどんどん亢進し、脳を圧迫し始める。 圧迫された脳は圧迫されていない側にはみ出す 脳ヘルニアを引き起こし、 脳幹を圧迫すれば循環・呼吸障害を伴い致命的となる。 一般的に 水頭症はくも膜下出血後3日以内に57%に発生し、1~2週間で自然に治ってくる。 出血量が多く、頭蓋内圧亢進症上や脳ヘルニアなどの危険性がある場合には脳室ドレナージにて髄液を排出する処置が行われる。 呼吸・循環障害 脳底動脈からの出血がおきると、近くには視床下部・脳幹があり直接侵襲が加わると、交感神経の興奮により、カテコラミンが過剰に分泌されるため、心収縮の増大により心筋虚血に陥り、 心機能の低下(心不全)をまねく。 また、心不全から 肺水腫を合併することもあり、くも膜下出血の重症例では肺水腫による呼吸困難で死亡に至るケースもある。 脳血管攣縮(スパズム) 脳血管攣縮は、くも膜下出血発症後に、ウイルス動脈輪を中心とした下脳底部主管動脈に起こる血管の一時的な収縮・狭窄のこと。 くも膜下出血のほぼ全例にみられる病態で、 発症日4~14日目に発生し、 2~4週間持続したのちに徐々に回復する。 自覚症状としては 針を刺すような持続的な頭痛として訴えることが多い。 発生機序は明らかになっていないが、血管収縮物質の分泌により、血管収縮が誘発されるとされている。 この病態は、脳虚血を進行させるため、 脳梗塞を合併することがある。 電解室異常 下垂体の障害により、中枢性塩類喪失症候群(CSWS)や抗利尿ホルモン分泌異常症候群(SIADH を引き起こすことがあり、発症率は30~50%と高く、 発症3日~14日目で発症する。 中枢性塩類喪失症候群(CSWS)は、詳しい発生機序は明らかとなっていないが、ANPやBNPなどのナトリウム利尿ペプチドの分泌過剰により、Naととともに水分が体外へ排泄され、 低Na血症と脱水をきたすとされている。 スパズム期と重なると、脱水により脳梗塞の発症リスクがさらに高まるため補液の管理が重要となる。 抗利尿ホルモン分泌以上症候群(SIADH)とは、下垂体の障害により、抗利尿ホルモンのバソプレシンが異常分泌され、過剰な水分の再吸収が腎臓で行われるため、血液が希釈されて 低Na血症を引き起こす。 水分が増えて循環血液量が増えると、それを感知した腎臓は糸球体でのろ過量を増加したり、BNPやANPなどの利尿ホルモンの分泌を増やし、利尿を促進させるため、循環血液量はそれほど変わりない。 関連記事• 病態生理-• 病態生理-.

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くも膜下出血

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動脈瘤の原因については「」を参照 脳動脈瘤を持つ人において、運動、怒責、興奮などによってへのが上昇すると動脈瘤の一部が破れて出血を起こす。 出血自体はほんの数秒であるが血液は急速にクモ膜下腔全体に浸透し、亢進症状やを起こす。 また、脳を栄養すべき血流が出血へと流れてしまうことにより、一過性の脳虚血を起こす。 後述のHunt and Hess分類は、その虚血の重篤度を表すものであるとも考えられる。 意識消失はごく短時間の大きな虚血によるものであり、心肺停止は数秒以上の全脳虚血によって優位(迷走神経反射)による洞停止と推定されるからである。 脳動静脈奇形の破裂 [ ] は脳の動脈と静脈が先天的にを形成している奇形で、脆弱な静脈壁に大きな血圧がかかることから出血を起こしやすい。 詳細は「」を参照 若年性のクモ膜下出血では最も多い原因である。 外傷による出血 [ ] 脳は脊髄液の中に浮いた状態で存在しており、脳全体の比重はよりわずかに重い。 このため、頭部に衝撃を受けると脳は頭蓋内で力の作用点に対して寄る形で移動する。 この時、作用点の反対側では脳と硬膜を結ぶ静脈が切れて出血する。 リスク因子 [ ] 喫煙、高血圧 、アルコール多飲歴 などがリスク因子として存在する。 性の病気であり、祖父母の代で発症した者がいる場合は発症する確率が上がる。 症状 [ ] 突然始まる、 強い持続性のが主たる症状である。 を伴うこともある。 頭痛は「金属バット、ハンマーで殴られたような」などと表現される。 少量の出血(マイナーリーク)の場合は、頭痛はそれほど強くないことが多い。 頭痛の発症は「突然」起こることが特徴である。 この頭痛は数時間で消失することはなく、数日間持続する。 その他の神経症状がないことも珍しくなく、内を伴わなければ、などの脳局所症状はみられない。 なお、出血が高度であればをきたし頭痛を訴えることはできない。 神経症状としてが認められることが多い。 中枢症状• 激しい• 悪心・• 神経原性• 身体所見• (首の硬直): 首の屈曲テスト neck flexion test で判断。 自発的に頸部を前屈させ、下顎が胸まで十分に近接するようであれば正常。 前屈が困難であれば異常。 Kernig's sign• 頭部を振った際の頭痛増悪 jolt accentuation of headache : 子どもが「イヤイヤ」をするように、素早く頭部を左右に振り、頭痛が増悪するようであれば異常。 検査所見• 多様な心電図変化が見られることが知られている。 重症度の分類として「ハントとヘスの重症度分類 Hunt and Hess scale '74 」を用いる。 グレード5では呼吸停止や心停止を来たすこともある。 これは一過性の全脳虚血や頭蓋内圧の著明な亢進を示唆しており 、この場合の予後は極めて悪い。 グレード Grade 症状 グレード0 Grade 0 非破裂動脈瘤 グレード1 Grade 1 無症状、または軽度の頭痛と項部硬直 グレード1a Grade 1a 急性の髄膜刺激症状はないが神経脱落症状が固定 グレード2 Grade 2 中等度以上の頭痛、項部硬直はあるが脳神経麻痺以外の神経脱落症状はない グレード3 Grade 3 傾眠、錯乱、または軽度の神経脱落症状、意識障害 グレード4 Grade 4 昏迷、中等度の片麻痺、除脳硬直のはじまり、自律神経障害 グレード5 Grade 5 深昏睡、除脳硬直、瀕死状態 の破裂によるクモ膜下出血の場合は部位によって代表的な神経症状が知られており、以下にそれをまとめる。 破裂部位 神経症状 内頸動脈-後交通動脈分枝部 一側の動眼神経麻痺 前交通動脈 一側または両側下肢の一過性麻痺、精神症状、無動性無言、無為 中大脳動脈 片麻痺、失語 眼動脈起始部の内頸動脈瘤 一側の失明や視力障害 海綿静脈洞部の内頸動脈瘤 目の奥の痛み 脳底および椎骨動脈瘤 動眼、外転、滑車、三叉神経障害、下部脳幹神経障害 診断 [ ] ペンタゴン・レベルでのCT画像を模式化した絵。 上が正常、下がクモ膜下出血の場合。 中心付近にある周囲の脳組織よりも明るい影が血腫である。 頭部CTスキャン [ ] 頭部のにおいてクモ膜下腔に高吸収領域が見られる。 特に内因性のものである場合はペンタゴン・レベルで中心付近に高吸収領域が見られるが、外傷性のものでも見られることがある。 最も有名なクモ膜下出血のCT所見にペンタゴンといわれるへの出血が知られているが、これは頭蓋内動脈瘤破裂の場合によく認められるもので、それ以外の動脈瘤破裂によるクモ膜下出血ではこのような画像にはならない。 の好発部位としては前交通動脈 Acom 、中大脳動脈の最初の分枝部、内頸動脈-後交通動脈 IC-PC とされている。 前交通動脈瘤では前頭葉下内側およびに、IC-PCでは側頭葉に、中大脳動脈瘤では外包および側頭葉、前大脳動脈遠位部動脈瘤ではからに脳内血腫を形成する。 高血圧性の脳内出血と明らかに分布が異なるほか、原則として近傍にクモ膜下出血を伴っている。 や絨毛がんなどでは動脈瘤を合併し、クモ膜下出血、脳内出血を合併することが知られている。 以下に出血部位から責任動脈瘤を推定する方法をまとめる。 破裂部位 出血の広がり 前交通動脈 大脳縦裂前部、交叉槽、脚間槽などからシルビウス裂まで左右対称的に存在、透明中隔腔内の血腫が特徴的である。 中大脳動脈 同側のシルビウス裂を中心に存在する 頭蓋内内頸動脈領域 鞍上部脳槽を中心に非対称的に両側性に存在する。 所謂、ペンタゴンである。 椎骨脳底動脈領域 迂回槽、脚間槽、橋槽を中心に左右対称性に存在する。 シルビウス裂における中大脳動脈瘤の破裂においては、血腫が脳実質内まで達し、と診断されることもあるが、この場合の臨床経過や治療は確かに脳内出血と重なる要素もあり、一概に誤診とは言い切れない。 MRI [ ] のシーケンスで撮影すると、CTと同等の検出率である(ただし最新型の高磁場装置に限る)。 血腫が少量である場合、発症後時間が経過した症例においてはCTよりも検出率が高いという報告もある。 (MR血管撮影、後述)も同時に撮影できるという利点もある。 腰椎穿刺 [ ] により血液混入(急性)やキサントクロミー(陳旧性)を肉眼で認める。 ただし、徐脈や眼底乳頭浮腫などの脳圧亢進症状がある場合には腰椎穿刺はを助長する恐れがあるため、禁忌である。 (100%、91. 2%) 脳血管撮影 [ ] 脳血管撮影で脳動脈瘤や脳動静脈奇形を認める。 血管を撮影する方法としては、X線で平面上に透視しながらカテーテルで造影剤を流して撮影する 頸動脈造影 Carotid angiography ・ 椎骨動脈造影 Vertebral angiography が最も感度・特異度が高い。 その他の利点として検査と同時に治療が行える(動脈瘤コイリング術・塞栓術、あるいは合併症である血管攣縮に対して血管拡張薬の灌流など)などがあるが、欠点としては度が大きくそれ自体が出血を惹起する恐れがあること、またコイリングや塞栓術による医原性の脳梗塞などが挙げられる。 それ以外の方法では、いずれも造影剤を用いた断層撮影で高解像度のCTにより撮影する立体血管撮影CT 3DCTA とMR血管撮影 MRA があるが、感度・特異度ともに血管造影には劣る。 ただし血管造影は撮影終了までの時間が3DCTAやMRAと比較して長いため、緊急を要するクモ膜下出血では血管造影は行われないことも多い。 再出血を起こすとである。 外傷性のクモ膜下出血では、再出血はほとんど起こらない。 脳血管攣縮 [ ] 血腫の影響で脳の動脈が縮むことを 脳血管攣縮といい、発症後4日から14日の間に発現する。 脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の3-4割で起こり、出血を起こした血管以外の血管も攣縮することから虚血となり、梗塞に発展することもある。 脳動脈瘤は(ウィリス動脈輪)の近傍に形成されることが多い。 脳への血流は必ず大脳動脈輪を通る。 大脳動脈輪以後の動脈支配には側副血行路がない。 以上の要因により、血管攣縮による梗塞は通常のよりも重篤なものとなる。 脳血管攣縮の機序(メカニズム)は次の通りである。 まず、血管周囲の血腫に含まれるヘモグロビンは3-4日の間に変質してヘモジデリンやヘミンとなる。 これらが周囲の血管壁が分泌する NO を分解する。 動脈は常に血管を拡張させる物質 NO と収縮させる物質()を分泌しており、その量の調節によって血流を自立的にコントロールしている。 しかしNOが分解されてしまうことにより、血管収縮物質のみが残ってしまう。 また、発症時以降に虚血を起こした/今も起こしている脳組織の腫脹により、脳血管が圧迫される。 後述の尿崩症によっても、血管内容積と血圧が低下して灌流圧が弱くなる。 さらには、傷害の影響による波及的が脳の要求量を亢進させ、軽度の虚血であってもの死滅を来たす。 脳血管攣縮の診断は、経頭蓋的なドプラーエコーによって行う。 この時血流が通常よりも速くなっていれば、脳血管攣縮が起き始めていることを表す。 また、完全に梗塞が起きてしまった場合には、CT上大きな低吸収域が認められることによって診断が確定する。 脳血管攣縮の危険性は、CT上の血腫の大きさと分布をFischerグレードで表すことである程度予測できる。 梗塞まで至らない軽度の血管攣縮は、脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血のほぼ全例に見られるため、「遅発性脳梗塞」「遅発性脳梗塞性障害」と呼んで区別することも提唱されている。 心血管系の合併症 [ ] 発症によるストレス反応で急激に血圧が上昇し、心負荷と内分泌系の失調によりが起こる。 また、心臓に異常がなくてもT波の陰転が見られることがある。 重症例ではMBやの上昇もみられ 、高負荷がにダメージを与えていることを示唆する。 これが昂(こう)じてタコツボ型を起こし 、死に至る例も珍しくない。 尿崩症 [ ] により脳圧が亢進すると視床下部および脳下垂体が機能不全に陥り、から分泌されるなどのが減少することによって尿量が増加する。 これは後述する3H療法の妨げとなる。 形態により真性(Diabetes insipidus)、(Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone)、塩類喪失症候群(Salt-wasting sydrome)の3種類がある。 血中のヒトを測定することによって、低ナトリウム血症の危険性をある程度予測することができると報告されている。 正常圧水頭症 [ ] は急性期を過ぎた晩期に見られ、生命予後にはあまり影響しないが機能予後を低下させる。 治療 [ ] クモ膜下出血の予後決定要因は再出血と脳血管攣縮、そして血腫や脳浮腫によって脳血流が妨げられることにある。 この3つに焦点を絞った治療を行う。 脳神経外科の専門病院に搬送し緊急に原因治療を行い、の出現を防ぐ。 一般に、脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血が起った場合の治療は重症度によって異なる。 重症度の分類としてはHuntとKonsnikの重症度分類が有名である。 脳動脈瘤破裂の場合は発症直後(特に24時間以内)に再出血が多く、安静を保ち、侵襲的処置や検査を避ける。 重症でなければ、Grade1-3ならば降圧、鎮静、鎮痛を十分に行い、年齢、全身合併症にて不可能でない限り72時間以内に外科的手術を行う(全身状態が安定すれば早い方がよい)。 痙攣対策として早期から抗痙攣薬を投与することもある。 動脈瘤破裂の場合はクモ膜下出血の合併症である再出血(14日以内)、遅発性脳血管攣縮(4-14日後)、正常圧水頭症(数か月後)といった合併症の管理も必要となる。 開頭手術の場合は遅発性脳血管攣縮予防のため脳槽ドレナージにて脳槽内血腫を早期除去や、塩酸ファスジルや nimodipine の全身投与を行う(ほかにもtriple H療法、塩酸パパベリン選択動注療法、PTAなど各種治療がある)。 比較的重症例Grade4ならば脳循環動態の改善が重要であり、頭蓋内圧降下の薬投与、心合併症に注意した全身循環動態の管理が必要である。 急性水頭症、脳内出血などを同時に治療することによって状態の改善が見込める場合には積極的に外科的な治療を行う。 最重症例Grade5では原則として再出血予防の適応は乏しい。 しかし比較的重症例と同様に症状の改善が見込める特殊な例には再出血予防手術を行う。 数か月後におこる正常圧水頭症 NPH はVPシャントで治療可能であるため重要である。 感覚遮断 [ ] 最初の24時間は再出血の危険が極めて高いため、鎮静剤と防止(暗室化)により血圧上昇を防ぐ。 開頭動脈瘤クリッピング術 [ ]• 直視下に動脈瘤が確認できる。 長年にわたる成績がでており、再破裂のリスクが低い。 血腫が存在する場合一緒に除去できる。 動脈瘤が嚢状でないと困難。 脳・血管の損傷。 48時間以内に行うのが理想である。 ただ出血直後は動脈瘤からの出血が止血していない可能性があるため、最低でも発症から6時間経過した上で開頭する。 この手術で使用されるクリップは製のものが多い。 鉄を使用しないのは、MRIが使用できなくなることを避けるためである。 また、血管攣縮を防ぐために同時に血腫の除去も行われる。 なお、未治療で発症から1週間程度経った場合は手術を施行することで血管攣縮を発症させる可能性があるため、血管攣縮の可能性が少なくなる時期までは治療しない。 血管内治療 [ ] 造影下において動脈瘤内にプラチナ製のコイルを詰めて閉塞するコイル塞栓術(脳動脈瘤コイリング術)、血管攣縮に対する血管拡張薬(など)の動注療法が行われる。 近年、治療成績が開頭術を凌駕しつつある が、脳血管疾患の救急搬送体制・集中治療体制の整備による要素もあり、どちらの治療が適しているかは専門医が判断しなければならない。 3H療法 [ ] 血管攣縮の予防、ならびにの状態でも動脈灌流を維持するため、高血圧 Hypertension ・高循環血液量 Hypervolemic ・血液希釈 Hemodilusion 療法が行われる。 具体的には高張輸液の大量投与、時にはやの投与も行われる。 その他の治療法 [ ] 血糖コントロール 、硫酸マグネシウム静注などがあるが、を提示するまでには至っていない。 予後 [ ] 最初の出血で3分の1がする。 さらに血管攣縮や再出血の影響が加わり、4週間以内では約半数が死亡するといわれている。 また救命できても後遺症が残る例が多く、完全に治癒する確率はクモ膜下出血を起こした人の中で2割と低い。 発症後のに関連するものとして、 WFNS はの程度による重症度分類を提唱している。 これはおよび局所神経症状(やなど)によって5段階に分類する方法である。 そのため、grade IV以上の場合は無意味であるとして治療しない病院も多い。 重症度 GCSスコア 主要な局所神経症状 grade I 15 なし grade II 14-13 grade III あり grade IV 12-7 不問 grade V 6-3 文献 [ ] 総説 [ ]• Lawton MT, Vates GE. 377 3 : 257—266. 2017. 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Epub 2009 Mar 12. 血糖コントロールに対しては反対意見もある:Thiele RH, Pouratian N, Zuo Z, Scalzo DC, Dobbs HA, Dumont AS, Kassell NF, Nemergut EC. "Strict glucose control does not affect mortality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. " Anesthesiology. 2009 Mar;110 3 :603-10. PMID: 19225391 Free Article 参考文献 [ ]• (日本神経治療学会)• 厚生科学研究班編()• 神経内科ハンドブック 関連項目 [ ]•

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Neuroinfo Japan:くも膜下出血

くも膜 下 出血

くも膜下出血の基礎知識 POINT くも膜下出血とは 脳血管の一部が破裂して出血がくも膜下腔に広がる病気をくも膜下出血といいます。 今までに経験したことがない激しい頭痛や吐き気・嘔吐などが主な症状で、重症化した場合には意識障害をきたします。 CT検査を中心とした画像検査などで診断が行われます。 発症直後は「痛みをとること」「安静をたもつこと」「血圧を下げること」が治療の中心になります。 状態が落ち着いたところで原因の治療(手術・カテーテル治療など)を行います。 突然今までにない激しい頭痛が現れて吐き気や嘔吐をともなう場合はくも膜下出血が起きた可能性があります。 近くの救命救急科や脳神経外科を受診して詳しく調べてもらってください。 脳血管の一部が破裂して脳の周りの「 くも膜下腔」という場所に出血が起きる病気• 英語のsubarachnoid hemorrhageを略してSAHと表記することもある• 「ザー」と読む医療関係者もいる• くも膜下出血は脳の周りで起こる出血の一種• 脳は「 軟膜」「くも膜」「 硬膜」という3つの膜で包まれている• 脳実質に最も近いのが軟膜、遠いのが硬膜• 軟膜とくも膜の間のスペースをくも膜下腔と呼ぶ• 狭い意味でのは軟膜に包まれた脳自体の出血であり、くも膜下出血と区別して脳実質内出血とも言う• くも膜下出血、、を合わせてと呼ぶ• 原因によって以下の2つに分けられることが多い• 主な原因• くも膜下出血の主な原因はの破裂• 他に、や外傷が原因となることがある• の治療• 全体での死亡率は高く、診断の遅れが生命 予後の悪化につながるため、迅速で的確な診断と専門医による治療が必要である くも膜下出血の症状• 身体診察:髄膜刺激症候と呼ばれる症状を見る• 首が硬くなり前に倒せない(項部硬直)• 仰向けで片足を上げ、膝を伸ばすことができない(ケルニッヒ徴候)• 仰向けで首を曲げると足が勝手に曲がる(ブルジンスキー徴候)• 眼底検査• くも膜下出血では脳の周りの液体( 髄液)の圧力が上がり、目の中を見ることで変化を見つけられることがある• 眼底鏡という道具を目に当てて、瞳の中を覗き込む• 眼球の中身(硝子体)は透明なので、後ろにある 網膜などが見える• 網膜の中に、視神経がつながっている部分(視神経乳頭)が見える• くも膜下出血があると視神経乳頭がぼやけて見える( うっ血乳頭)• 髄液検査• 背中に針を刺して髄液を取り出す( 腰椎穿刺)• くも膜下腔は脳から 背骨の中( 脊柱管)につながっているので、背中から髄液を取り出せる• くも膜下出血があると髄液に血液が混ざる• 眼底検査でうっ血乳頭があるときは腰椎穿刺をしてはいけない• 頭の中から背中へ髄液が急に流れ出し、脳の一部が本来の位置から動いて隣り合う部分を圧迫することで、呼吸が止まる恐れがあるため(大後頭孔 ヘルニア)• 腰椎穿刺の前に眼底検査を行う• 画像検査:くも膜下出血の有無、程度などを調べる• 頭部CT検査:脳の隙間に血液が溜まり、ヒトデ型またはペンタゴン(五角形)と呼ばれる特徴的な白い影が写る• ペンタゴンがなくても脳の隙間の出血が見つかることがある• 造影 CT検査:造影することで、動脈瘤の大きさや形が分かる• 頭部血管造影検査( カテーテル検査):動脈瘤の形などを更に詳しく調べる• 手術の前など、詳しい検査が必要な場合に行うことが多い• カテーテルという細い管を血管に入れ、 X線 透視で観察しながら、脳の血管にまで届かせる• カテーテルの先から造影剤を注入し、血管の形を造影する• カテーテル検査をして、そのままカテーテルを用いた治療(コイル法)を行うこともある くも膜下出血の治療法• くも膜下出血は非常に重篤な病気なので、入院治療が必要• 急性期の治療• 出血によって脳が圧迫され、命の危険がある場合は開頭手術で 血腫を取り除き、圧を下げる• 急性期はや、脳血管攣縮(れんしゅく)と言って血腫による刺激で脳の血管が細くなってが起こることがあり、非常に重篤な状態になりうる• 、、など様々な 合併症が起こる可能性が高く、それらに対する予防と早期発見、早期治療が行われる• 中等症以上の重症度であれば、集中治療室で治療することが多い• の再出血は高い死亡率と不良な転帰をもたらすので細心の注意が必要• くも膜下出血の 発症直後は再出血を予防するため、安静を保ち侵襲的な検査や処置は避けるべき• 再発予防のためには、十分な鎮痛、鎮静、降圧が望ましい• の再破裂を防ぐ治療• 発症してすぐに行われることもあれば、2週間以上経って落ち着いてから行われることもあり、個々の状況に応じた治療が選択される• 再破裂を防ぐための主な治療• クリッピング術(開頭手術)• は血管にできたこぶの形をしているので、その根本をクリップ(洗濯バサミのような形の金属)で挟む• コイル 塞栓術( カテーテル治療)• 太ももの付け根の血管からカテーテルという細いワイヤーを動脈瘤まで進め、動脈瘤の中に細くて柔らかい金属のコイルを詰める• 詰められたコイルによっての中の血流がなくなり、破裂しなくなる• 発症後に注意すべき点• くも膜下出血後4-14病日に血管攣縮(スパズム)が起こりうるので注意が必要。 脳槽内血腫の早期除去や攣縮の薬物療法を考慮する• 発生した際には 血管内治療を考慮する くも膜下出血に関連する治療薬 はの一種です。 突然の頭痛や意識障害(会話ができなくなるなど)で発症することで知られています。 は、脳神経外科、脳外科が専門の診療科ですが、病院や症状によっては神経内科で診療を行う場合もあります。 もし心当たりがあれば、脳神経外科(脳外科)のある総合病院を受診することをお勧めします。 センターを設けている病院は専門性が高く高度な医療を提供していることが多かったり、ICU intensive care unit , HCU high care unit , SCU stroke care unit などと呼ばれるような集中治療室がある病院だと手術後の経過をよりしっかりと追うことができたりといった違いはありますが、実際のところは救急車で搬送される場合も多いです。 救急隊は、近さや病院の専門性を考慮した上で、適切な病院を判断し案内してくれますので、安心して対応を任せてください。 くも膜下出血でお困りの方 の診断はCTで行います。 国内の総合病院であればほとんどのところにCTの設備がありますので、診断のために特別な病院を選択しなければならない、ということはありません。 の根本治療としては、カテーテル治療とクリッピング手術があります。 この両者は、の原因となった動脈瘤の場所や、動脈瘤の形によって使い分けられます。 病院によって、カテーテル治療とクリッピング手術のうち、相対的に得意な(手術数が多い)治療法を選択する場合が多いです。 どちらが絶対的に良いということはありませんので、医師と相談しながら、その病院が得意とする方の治療で行うことが良い結果につながりやすいでしょう。 しかし、もしどちらかの治療しか行っていないというようなことであると、ややバランスが偏った医療機関である可能性があります。 で後遺症が残ってしまった場合、長期間のリハビリテーションが必要となります。 後遺症が大きく一人で日常生活を行うことができないような場合には、急性期病院から回復期病院(リハビリ病院、療養型病院)に転院して、リハビリを行うことになります。 急性期病院にも一般的にリハビリの施設はついていますが、回復期病院の方がリハビリに専念しやすい環境が整っています。 一緒にリハビリを行うことになるのは理学療法士、作業療法士、言語聴覚士といったスタッフです。 患者さん一人あたりのスタッフ数や、リハビリ設備(リハビリ室や器具)の充実度といったところは病院を探す上で参考になります。 リハビリの回数が1日1回なのか、それとも午前と午後で2回あるのか。 1日に受けられるリハビリの総時間や、土日はどうかといった点も、回復期の病院を探す上でのポイントとなります。

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